背景：
明代李時珍在《本草綱目》中用“蛤類之利于人者，故名。”來解釋“蛤蜊”名字的由來。的確如此，蛤蜊是一種高蛋白、低脂肪、低膽固醇的美味廉價海鮮食品。據(jù)資料顯示，每百克蛤蜊肉的曬干制品中，蛋白質(zhì)的含量高達51.3g，脂肪6.4g，碳水化合物21.7g，灰分7.9g，并含有278mg鈣、758mg磷、264mg鐵及一定量的維生素A、B1、B2和煙酸等。其中蛋白質(zhì)的含量在同類海產(chǎn)品中名列前茅。
蛤蜊在中國南北沿海均有分布，以遼東半島、山東半島居多，集中產(chǎn)區(qū)為山東省膠州灣、丁字灣、遼寧省東溝、莊河等地。出口產(chǎn)品主要有冷凍煮雜色蛤蜊肉、蛤蜊肉罐頭、軟包裝帶殼蛤蜊罐頭，以及部分含蛤蜊肉的調(diào)理食品。
本案例涉及的企業(yè)為沿海而建的一家小型水產(chǎn)品加工企業(yè)，根據(jù)時令加工一些出口和內(nèi)銷的水產(chǎn)品，淡季為其他企業(yè)代加工鱈魚片等。案例涉及的產(chǎn)品為冷凍雜色蛤蜊肉，大規(guī)格M、S級的主要出口日本，部分不良品和SS級產(chǎn)品銷售到快餐連鎖店，加工季節(jié)一般在清明節(jié)前后。
本案例涉及的產(chǎn)品為冷凍煮雜色蛤蜊肉，其工藝流程為：
原料雜色蛤蜊→吐沙→汽蒸→去殼→清洗→挑選分級→殺菌→二次清洗→擺盤→冷凍→出盤→裝袋→稱量→封口→金屬探測→裝箱→入庫
質(zhì)量事件：
2005年4月16日，接到客戶反饋，本月11日該客戶從公司采購50箱SS級凍煮雜色蛤蜊肉（生產(chǎn)日期為4月9-10日），14日在餐廳使用時檢出兩根金屬絲，15日又檢出三根金屬絲。該批產(chǎn)品已停止使用，客戶要求盡快予以換貨。
調(diào)查分析：
1．接到投訴后，質(zhì)量部門立刻到冷庫和車間進行調(diào)查，情況如下：
11日所發(fā)貨物為10日生產(chǎn)。由于8日開始，車間金屬探測器損壞，8-10日生產(chǎn)的產(chǎn)品在冷庫中單獨存放，等金屬探測器修好檢測合格后再放入合格品種，但沒有進行標識。
該批貨物發(fā)貨沒有提前計劃，10日晚上銷售部門接到客戶采購部門電話，餐廳凍煮雜色蛤蜊肉斷貨，務(wù)必在11日早發(fā)50箱貨物。
11日早銷售部門到冷庫發(fā)貨，由于保管員當日休班，替班人員通過電話與保管員溝通，保管員告訴替班人員，所有SS級的產(chǎn)品都是為該客戶準備的，隨便發(fā)50箱即可。
保管員認為替班人員會根據(jù)先入先出的原則，發(fā)三月份生產(chǎn)的貨物，而沒有特別安排8-10日的產(chǎn)品不能發(fā)貨。
替班人員為新進人員，對先入先出等要求不了解，根據(jù)“隨便發(fā)50箱就行”的指令，進冷庫就看見未經(jīng)過金屬探測器檢測的貨物，從該批貨物中發(fā)了50箱。
保管上班后發(fā)現(xiàn)了該問題，雖然匯報了冷庫主管，但冷庫主管抱著僥幸心理，沒有將這一事件上報公司。
2．銷售人員和質(zhì)量部門人員于17日到客戶處換貨，并取回金屬異物。
質(zhì)量部門和生產(chǎn)部門相關(guān)負責人帶著金屬異物對各生產(chǎn)環(huán)節(jié)進行了細致的檢查和分析，確定異物來自車間刷盤子用的鋼絲球。
鋼絲球根據(jù)“時間”定額領(lǐng)用，生產(chǎn)量大時鋼絲球會磨損破碎，碎屑可能殘留在速凍用的盤子上，而鋼絲球的顏色和速凍盤子（不銹鋼材質(zhì)）的顏色一致，很難發(fā)現(xiàn)；以前對產(chǎn)品進行金屬探測的時候也檢出過鋼絲球碎絲，有時還很多，都是將產(chǎn)品挑選后再重新包裝，直到能通過金屬探測器為止。
整改措施：
1．將該批貨物全部重新過金屬探測器檢測金屬異物。
2．車間停止使用鋼絲球洗刷工器具，改用毛刷，為了防止刷子毛粘附在工器具上，成為異物隱患，選用顏色鮮艷的毛刷：刷速凍盤子使用紅色刷子，刷其它工器具使用綠色刷子，刷地面使用長把藍色刷子，工器具清刷消毒以后要認真檢查是否有刷子毛等粘附，確認合格方可投入使用。
3．冷庫內(nèi)設(shè)不合格品和待檢品區(qū)域，明確標識，并在每垛產(chǎn)品上掛垛卡，說明品名、規(guī)格、數(shù)量、檢驗狀態(tài)、不合格或待檢的原因。
4．對銷售、生產(chǎn)、冷庫等相關(guān)部門的人員進行了一次培訓(xùn)，以本次事件為例，要求大家做好部門之間的溝通和部門內(nèi)部成員之間的溝通，并做好新員工的上崗、轉(zhuǎn)崗、替崗培訓(xùn)工作。
5．建立關(guān)鍵崗位缺崗替補制度，對關(guān)鍵崗位設(shè)兼職替補人員，日常熟悉了解該崗位的要求和工作情況，便于應(yīng)急替崗。
工作體會：
本次事件，反映出以下四個方面的管理漏洞：
1．員工培訓(xùn)和關(guān)鍵崗位替崗制度
基于適當?shù)慕逃⑴嘤?xùn)、技能和經(jīng)驗，從事影響產(chǎn)品質(zhì)量工作的人員應(yīng)是能夠勝任的（《GB/T19001質(zhì)量管理體系要求》6.2）。
要保證產(chǎn)品質(zhì)量，員工的培訓(xùn)和適當經(jīng)驗是必要的，在運行質(zhì)量管理體系的企業(yè)，這一點一般都能做到，但對于新員工和替崗員工，相對來說是一個薄弱環(huán)節(jié)，上崗前的技能培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、和關(guān)鍵崗位缺崗替補制度需要完善。
2．內(nèi)部溝通
溝通不僅是質(zhì)量管理體系的要求，日常工作中很多問題也出在溝通不利上。部門之間、工序之間、員工之間，充分的溝通是做好工作，建立良好工作環(huán)境的基礎(chǔ)。太多“想當然”就會導(dǎo)致部門之間或（和）員工之間產(chǎn)生矛盾，甚至導(dǎo)致質(zhì)量問題出現(xiàn)。
3．標識和追溯性
適當時，組織應(yīng)在產(chǎn)品實現(xiàn)的全過程中使用適宜的方法識別產(chǎn)品（《GB/T19001質(zhì)量管理體系 要求》7.5.3）。
產(chǎn)品的標識是為了預(yù)防產(chǎn)品（原料/半成品/包裝物料等）的非預(yù)期使用和保證其追溯性，如果該批貨物進行了明確的標識，即使是替班人員也不會誤發(fā)。
4．異物預(yù)防意識問題
組織應(yīng)確定措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格的發(fā)生。預(yù)防措施應(yīng)與潛在問題的影響程度相適應(yīng)（《GB/T19001質(zhì)量管理體系 要求》8.5.3）。
既然多次在金屬探測過程發(fā)現(xiàn)鋼絲球混入產(chǎn)品的情況，而一直沒有采取行動來改進，缺少了對異物的預(yù)防意識，沒有建立起預(yù)防措施機制，或者沒有很好地執(zhí)行《預(yù)防措施控制程序》。
