7月12日，甘肅省成立省委省政府調(diào)查組，提級(jí)調(diào)查天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題。調(diào)查組由省委省政府主要負(fù)責(zé)同志為組長，省紀(jì)委監(jiān)委、省教育廳、省公安廳、省生態(tài)環(huán)境廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局等部門參加，并請(qǐng)生態(tài)環(huán)境部、國家衛(wèi)生健康委等部委專家參與。國務(wù)院食安辦派出工作組指導(dǎo)督辦。現(xiàn)將調(diào)查處置情況通報(bào)如下。
一、關(guān)于案件偵辦情況
經(jīng)公安機(jī)關(guān)查明，天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園廚師賀某霞先后于2024年4月23日、2025年2月20日兩次通過網(wǎng)購平臺(tái)，以6.12元/100g的價(jià)格購買黃色顏料1200g、以6.12元/100g的價(jià)格購買紅色顏料1000g、以6.88元/100g的價(jià)格購買綠色顏料900g。廚師牛某元、文某芳在上述顏料外包裝明確標(biāo)識(shí)“不可食用”的情況下，將顏料摻入面粉用于制作玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕，從2024年5月至案發(fā)，平均每月6次向幼兒和教職員工提供食用。2025年7月1日，公安機(jī)關(guān)進(jìn)入幼兒園調(diào)查，廚師賀某霞、安某玲為逃避責(zé)任，將剩余顏料藏匿。7月3日，公安機(jī)關(guān)在褐石培心幼兒園查獲紅色顏料2包458g、黃色顏料1包57g、綠色顏料4包444g。經(jīng)公安部鑒定中心檢驗(yàn)鑒定，紅色顏料鉛含量5.96mg/kg，黃色顏料鉛含量209890.63mg/kg，綠色顏料鉛含量13.71mg/kg。經(jīng)送專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)，幼兒園餐食留樣中，玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕鉛含量分別為1340mg/kg、1052mg/kg，嚴(yán)重超標(biāo)。
經(jīng)查，2024年初，褐石培心幼兒園園長朱某琳為提高幼兒園招生吸引力，想通過增強(qiáng)食品色澤度和美觀性，來吸引幼兒喜愛和家長認(rèn)可，經(jīng)投資人李某芳同意，授意廚師賀某霞購買顏料添加制作食品，同步拍攝照片、視頻，并持續(xù)組織在微信群和朋友圈傳發(fā)。園長朱某琳在幼兒園就餐時(shí)也食用添加了顏料的食品，經(jīng)檢測(cè)，其血鉛值為169.3μg/L。另據(jù)調(diào)查，該幼兒園曾購買使用天然果蔬粉（食用色素），價(jià)格為5.04元/100g，較顏料價(jià)格低，但使用比較后認(rèn)為摻入顏料更鮮亮。
朱某琳、李某芳、文某芳、賀某霞、牛某元、安某玲等人在食品制作中摻入有毒、有害的非食品原料，致使褐石培心幼兒園幼兒和教職員工血鉛異常，其行為涉嫌構(gòu)成生產(chǎn)有毒、有害食品罪。目前，案件主要事實(shí)已查清，涉案財(cái)物已查封扣押，公安機(jī)關(guān)已對(duì)朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法執(zhí)行逮捕，對(duì)2名犯罪嫌疑人刑事拘留，對(duì)3名犯罪嫌疑人取保候?qū)彙０讣谶M(jìn)一步偵辦中。
二、關(guān)于污染源溯源調(diào)查情況
（一）褐石培心幼兒園周邊環(huán)境調(diào)查情況
調(diào)查組專家圍繞褐石培心幼兒園周邊環(huán)境是否受到污染開展調(diào)查，采集環(huán)境空氣、地表水、地下水、土壤等樣品進(jìn)行檢測(cè)。環(huán)境空氣通過大氣走航監(jiān)測(cè)車現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)；地表水、地下水、土壤樣品送到北京，由中國環(huán)境監(jiān)測(cè)總站進(jìn)行檢測(cè)。調(diào)查結(jié)果顯示，褐石培心幼兒園周邊環(huán)境空氣、地表水、地下水、土壤鉛濃度均符合相關(guān)環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，沒有鉛污染情況。
在褐石培心幼兒園周邊采集了3個(gè)環(huán)境空氣、1個(gè)地下水、2個(gè)土壤樣品以及水源地1個(gè)地表水和6個(gè)地下水樣品。檢測(cè)結(jié)果顯示，環(huán)境空氣樣品中鉛濃度為0.006 μg/m3~0.026 μg/m3，低于《環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB 3095-2012）中鉛濃度限值1~2個(gè)數(shù)量級(jí)；地下水樣品中鉛未檢出；土壤樣品中鉛含量分別為24.6 mg/kg、27.6 mg/kg，均低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風(fēng)險(xiǎn)）；水源地地表水樣品中鉛濃度為0.92 μg/L，達(dá)到《地表水環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB 3838-2002）Ⅰ類（優(yōu)）標(biāo)準(zhǔn)限值要求；水源地地下水樣品中鉛未檢出。經(jīng)調(diào)閱衛(wèi)星遙感歷史影像數(shù)據(jù)等資料并進(jìn)行對(duì)比分析，2017年開發(fā)建設(shè)幼兒園所在小區(qū)褐石公館之前，其所在地塊為農(nóng)用葡萄園地，無涉鉛活動(dòng)。
針對(duì)白銀有色集團(tuán)股份有限公司廠壩鉛鋅礦天水轉(zhuǎn)運(yùn)站是否存在環(huán)境污染，采集了轉(zhuǎn)運(yùn)站周邊環(huán)境空氣樣品1個(gè)、站內(nèi)土壤樣品1個(gè)，并在站內(nèi)鉆孔打井采集地下水樣品1個(gè)；同時(shí)，在轉(zhuǎn)運(yùn)站和幼兒園區(qū)間中間鉆孔打井采集了1個(gè)地下水樣品，并在區(qū)間每間隔一定距離采集1個(gè)土壤樣品，共計(jì)6個(gè)。檢測(cè)結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)運(yùn)站周邊環(huán)境空氣樣品中鉛濃度為0.008 μg/m3，低于《環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB 3095-2012）中鉛濃度限值2個(gè)數(shù)量級(jí)；站內(nèi)地下水樣品中鉛濃度為0.92 μg/L，達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(yōu)）標(biāo)準(zhǔn)限值要求，土壤樣品中鉛含量為319 mg/kg，低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風(fēng)險(xiǎn)）；轉(zhuǎn)運(yùn)站和幼兒園區(qū)間中間地下水樣品中鉛濃度為0.27 μg/L，達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(yōu)）標(biāo)準(zhǔn)限值要求，6個(gè)土壤樣品中鉛含量為24.4 mg/kg~52.7 mg/kg，均低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風(fēng)險(xiǎn)）。經(jīng)調(diào)查，該轉(zhuǎn)運(yùn)站距褐石培心幼兒園直線距離約1.8公里，1982年建成，用于存儲(chǔ)轉(zhuǎn)運(yùn)鉛鋅精礦粉，2015年改為存儲(chǔ)轉(zhuǎn)運(yùn)鋅錠和機(jī)械備件等用途，不從事產(chǎn)生鉛污染的選礦和冶煉等生產(chǎn)活動(dòng)。
針對(duì)2006年麥積區(qū)甘泉鎮(zhèn)吳家河村鉛中毒事件涉事企業(yè)天水和鑫工貿(mào)公司鉛冶煉廠和秦川鋅品有限責(zé)任公司原址地塊是否存在環(huán)境污染，在2家企業(yè)原址地塊上各采集了1個(gè)地下水和1個(gè)土壤樣品。檢測(cè)結(jié)果顯示，原天水和鑫工貿(mào)公司鉛冶煉廠地下水樣品中鉛濃度為0.37 μg/L，達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(yōu)）標(biāo)準(zhǔn)限值要求，土壤樣品中鉛含量為129 mg/kg，低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風(fēng)險(xiǎn)）；原秦川鋅品有限責(zé)任公司地下水樣品中鉛濃度為0.73 μg/L，達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(yōu)）標(biāo)準(zhǔn)限值要求，土壤樣品中鉛含量為47.6 mg/kg，低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風(fēng)險(xiǎn)）。經(jīng)調(diào)查，兩家涉事企業(yè)原址地塊土壤均進(jìn)行了修復(fù)治理，目前分別用于玻璃鋼儲(chǔ)罐、化糞池加工和集裝箱房組裝，生產(chǎn)均不涉及鉛污染，距褐石培心幼兒園直線距離約10.3公里，中間有山體阻隔，不會(huì)對(duì)褐石培心幼兒園的環(huán)境產(chǎn)生影響。
?。ǘ┯變簣@園內(nèi)調(diào)查情況
經(jīng)查，褐石培心幼兒園投資人李某芳還投資或管理渭北幼兒園、慈愛幼兒園和蒙迪愛幼兒園，4所幼兒園獨(dú)立經(jīng)營。甘肅省市場(chǎng)監(jiān)管局組織專業(yè)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，依據(jù)相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)4所幼兒園開展了餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材、餐（飲）用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具等232批次抽檢工作。
褐石培心幼兒園共抽檢樣本93批次。其中2批次飲用自來水和19批次餐食留樣，經(jīng)檢測(cè)，玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕鉛含量分別為1340mg/kg、1052mg/kg，按照《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）標(biāo)準(zhǔn)要求（鉛限量指標(biāo)為≤0.5mg/kg），鉛含量嚴(yán)重超標(biāo)；其余餐食留樣鉛檢測(cè)值均符合國家標(biāo)準(zhǔn)限量要求。飲用自來水水樣符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 5749-2022）、《飲用凈水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)》（CJ/T 94-2005）要求。36批次現(xiàn)場(chǎng)食材鉛含量檢測(cè)值均符合《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）標(biāo)準(zhǔn)要求；2批次大鍋和蒸箱中殘留水樣本未檢測(cè)出鉛；2批次面食殘?jiān)鼧颖緳z測(cè)，和面機(jī)及壓面機(jī)設(shè)備中面粉殘?jiān)U含量為65.4mg/kg，地面面食殘?jiān)U含量為4.41mg/kg。32批次餐（飲）用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具檢測(cè)，不銹鋼餐盤、分餐餐盤、勺子未檢測(cè)出鉛遷移量；兒童玩具、兒童文具、兒童用具及戶外人工草坪、室內(nèi)地墊鉛遷移量檢測(cè)值為0.00419mg/kg~4.9mg/kg，低于《學(xué)生用品的安全通用要求》（GB 21027-2020）、《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 食品接觸用金屬材料及制品》（GB 4806.9-2023）、《體育用人造草》（GB/T 20394-2019）、《塑料泡沫墊通用技術(shù)條件》（GB/T 41003.2-2021）、《家具中有害物質(zhì)限量》（GB 18584-2024）等國家標(biāo)準(zhǔn)要求（≤90mg/kg）；木質(zhì)搟面杖鉛遷移量檢測(cè)值為1.15mg/kg；塑料菜板鉛遷移量檢測(cè)值為0.009mg/kg。
渭北幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材60批次和餐（飲）用具5批次，慈愛幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材49批次，蒙迪愛幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材25批次，鉛檢測(cè)值均符合《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）、《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 食品接觸用金屬材料及制品》（GB 4806.9-2023）標(biāo)準(zhǔn)要求。
檢測(cè)結(jié)果顯示，褐石培心幼兒園玉米卷腸包和三色紅棗發(fā)糕鉛含量嚴(yán)重超標(biāo)，和面機(jī)及壓面機(jī)設(shè)備中面粉殘?jiān)?、地面面食殘?jiān)U檢測(cè)值較高，木質(zhì)搟面杖和塑料菜板檢測(cè)出鉛遷移量，表明在廚房加工過含鉛食品。公安機(jī)關(guān)調(diào)取的該幼兒園廚房監(jiān)控視頻（明廚亮灶）證實(shí)了加工過程。有關(guān)新聞媒體此前發(fā)布的廚房制作視頻，系公安機(jī)關(guān)提供，媒體為更加突出現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)景，截取了視頻的中心畫面。
三、關(guān)于血鉛檢驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)查情況
調(diào)查組專家對(duì)天水市第二人民醫(yī)院血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)問題開展調(diào)查。實(shí)地查看檢驗(yàn)科相關(guān)儀器設(shè)備、訪談詢問有關(guān)人員、調(diào)取相關(guān)原始數(shù)據(jù)與實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)、查看醫(yī)院檢驗(yàn)人員當(dāng)班記錄和檢驗(yàn)報(bào)告記錄。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼兒園共有7名幼兒在該院進(jìn)行血鉛檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常，分別為176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（后又檢驗(yàn)5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，5人血鉛檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果未修改，有2人報(bào)告結(jié)果分別由292.37μg/L修改為42.37μg/L、由440.14μg/L修改為103μg/L。對(duì)同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常，后半年內(nèi)又有5次檢出血鉛異常，沒有警覺；對(duì)同一幼兒園連續(xù)7名幼兒先后檢出血鉛異常，沒有進(jìn)行系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性分析研判，沒有向褐石培心幼兒園進(jìn)行提醒，缺乏公共衛(wèi)生安全意識(shí)。調(diào)查認(rèn)為，天水市第二人民醫(yī)院及其檢驗(yàn)科管理混亂，崗位職責(zé)落實(shí)不到位，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制執(zhí)行不到位，相關(guān)檢驗(yàn)人員缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)，該復(fù)檢的未復(fù)檢且直接修改檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)重違反職業(yè)操守，嚴(yán)重違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》《血鉛臨床檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，該院檢驗(yàn)科此前也存在違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的問題，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)正在深入調(diào)查中。
另經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，7月2日至3日，褐石培心幼兒園血鉛檢測(cè)由甘肅省疾控中心承擔(dān)。
調(diào)查組專家對(duì)甘肅省疾控中心血鉛檢測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真問題開展調(diào)查。通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查評(píng)估、查閱資料、人員訪談、血鉛模擬檢測(cè)等方式，對(duì)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)原始數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)儀器性能、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系以及本次血鉛樣本的檢測(cè)過程等進(jìn)行核查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省疾控中心檢測(cè)人員7月2日至3日在檢測(cè)褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時(shí)，將檢測(cè)樣本振蕩搖勻后靜置時(shí)間過長（2小時(shí)40分鐘），導(dǎo)致出現(xiàn)血漿和血細(xì)胞分層，取樣時(shí)未混勻，僅取上層血漿進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果與實(shí)際值出現(xiàn)巨大差異，嚴(yán)重違反《生物監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證規(guī)范》（GB/T16126-1995）和《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ/T316.2-2018）等相關(guān)規(guī)定。調(diào)查認(rèn)為，甘肅省疾控中心對(duì)重大任務(wù)不重視，質(zhì)控體系不完善，應(yīng)急檢測(cè)技術(shù)評(píng)估不充分，檢測(cè)操作不規(guī)范；對(duì)生物樣品檢測(cè)方法在精密度、準(zhǔn)確度等關(guān)鍵指標(biāo)方面沒有嚴(yán)格質(zhì)量控制管理要求；對(duì)本次血鉛樣本檢測(cè)在方法有效性、數(shù)據(jù)合理性、原始記錄、質(zhì)控措施、報(bào)告數(shù)據(jù)等方面未進(jìn)行嚴(yán)格審核把關(guān)；開展血鉛檢測(cè)任務(wù)前，在人員能力經(jīng)驗(yàn)、質(zhì)控樣品、新建檢測(cè)方法等方面未對(duì)檢測(cè)任務(wù)進(jìn)行充分評(píng)估；未制定相應(yīng)的質(zhì)量控制措施，包括樣品加標(biāo)、平行測(cè)量、異常值復(fù)測(cè)等。
四、關(guān)于追責(zé)問責(zé)情況
甘肅省紀(jì)委監(jiān)委針對(duì)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常、省疾控中心血鉛檢測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真、天水市第二人民醫(yī)院違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)問題及原因，全面開展調(diào)查。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，天水市麥積區(qū)教育局對(duì)褐石培心幼兒園未取得辦學(xué)許可證即公開招生的行為視而不見，近兩年對(duì)民辦幼兒園食品安全未安排部署、未開展培訓(xùn)、未檢查排查，主抓學(xué)前教育的干部涉嫌接受李某芳利益輸送，分管行政審批的副局長2023年12月違規(guī)接受李某芳宴請(qǐng)。麥積區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)該園每季度的食品安全檢查流于形式，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)非法添加顏料問題；褐石培心幼兒園所在地社棠鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)管所監(jiān)管人員違規(guī)接受李某芳宴請(qǐng)并收受購物卡，放棄職守。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，麥積區(qū)教育局局長何旭、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局局長張海斌還涉嫌收受他人賄賂。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)何旭、張海斌等5人立案審查調(diào)查。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務(wù)后，沒有引起重視，組織管理不力，主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)單隨意安排血鉛檢測(cè)工作，檢測(cè)人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果嚴(yán)重失真。后又通過多種方式逃避責(zé)任、阻礙調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該中心黨委書記王文軍、主任孫建云、理化實(shí)驗(yàn)室主任李擁軍還涉嫌存在其他違紀(jì)違法問題。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)王文軍、孫建云、李擁軍等7人立案審查調(diào)查。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，天水市第二人民醫(yī)院內(nèi)部管理混亂，檢驗(yàn)科違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，醫(yī)院對(duì)此失管失察，相關(guān)人員嚴(yán)重失職瀆職。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人還涉嫌存在其他違紀(jì)違法問題。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)該醫(yī)院院長唐志鋒、副院長周朝暉等5人立案審查調(diào)查。
省紀(jì)委監(jiān)委針對(duì)上述問題背后的屬地管理、行業(yè)主管、部門監(jiān)管失職失責(zé)問題，已對(duì)省衛(wèi)生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麥積區(qū)委、天水市麥積區(qū)政府等單位啟動(dòng)問責(zé)調(diào)查程序；對(duì)省衛(wèi)生健康委黨組書記、主任，省衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任、省疾控局局長，天水市委書記，天水市委副書記、市長，天水市委常委、秦州區(qū)委書記（時(shí)任麥積區(qū)委書記），天水市政府分管教育、衛(wèi)生健康工作的副市長，天水市政府分管市場(chǎng)監(jiān)管工作的副市長，天水市麥積區(qū)委書記，天水市麥積區(qū)委副書記、區(qū)長，天水市麥積區(qū)政府分管教育、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管工作的副區(qū)長等10人立案問責(zé)。
五、關(guān)于醫(yī)療診治情況
天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園在園幼兒251名、教職員工34名，按照應(yīng)檢盡檢的原則，已全部進(jìn)行血鉛檢驗(yàn)，其中血鉛異常幼兒247名（包括7月8日后血鉛復(fù)檢新增14人）、血鉛異常教職員工28名。渭北、慈愛、蒙迪愛3家幼兒園共有在園幼兒526名、教職員工67名，按照自愿原則，已檢驗(yàn)在園幼兒407名、教職員工66名，血鉛檢驗(yàn)結(jié)果均正常。
褐石培心幼兒園2023屆和2024屆已離園幼兒共72名，按照自愿原則，已檢驗(yàn)的70名中血鉛異常5名（正居家營養(yǎng)干預(yù)），均為2024屆離園幼兒。
國家衛(wèi)生健康委、國家疾控局第一時(shí)間派出由兒科、中毒、檢驗(yàn)等方面專家組成的專家組，與甘肅、陜西兩省專家共同指導(dǎo)患兒治療，研究制定診療方案，根據(jù)高鉛血癥及輕、中、重度鉛中毒分類，按照國家統(tǒng)一的診療措施、出院標(biāo)準(zhǔn)、出院后隨訪標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。省衛(wèi)生健康委調(diào)派全省優(yōu)質(zhì)資源，邀請(qǐng)23名國家級(jí)、省級(jí)專家深入臨床一線指導(dǎo)診治。在陜西省衛(wèi)生健康委的支持幫助下，成立甘陜兩省聯(lián)合工作組，協(xié)調(diào)醫(yī)院預(yù)留床位、儲(chǔ)備藥品、開通綠色就醫(yī)通道，確保所有患者得到及時(shí)治療。對(duì)有外省就醫(yī)意愿的，充分尊重患者及家屬選擇，同時(shí)做好費(fèi)用報(bào)銷等相關(guān)工作。
截至7月20日12時(shí)，247名血鉛異?；純壕玫阶≡褐委熁蚓蛹覡I養(yǎng)干預(yù)。住院治療的235人，已完成第一療程出院234人、在院1人。經(jīng)專家組研判，治療后血鉛檢測(cè)值較治療前平均下降40.21%，治療效果達(dá)到預(yù)期。
為進(jìn)一步做好后續(xù)治療保障工作，已組織兒科、中毒等醫(yī)療專家，制定后續(xù)治療方案，建立患兒健康監(jiān)測(cè)檔案，動(dòng)態(tài)掌握康復(fù)情況，跟進(jìn)做好健康管理服務(wù)。持續(xù)做好患兒、教職員工治療保障工作，設(shè)立專項(xiàng)基金，對(duì)所有患者進(jìn)行免費(fèi)治療，及時(shí)為患兒異地治療提供費(fèi)用報(bào)銷，并協(xié)調(diào)開辟綠色通道，發(fā)放營養(yǎng)費(fèi)及陪護(hù)等補(bǔ)貼，保障孩子的健康成長。
省委省政府對(duì)天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園發(fā)生血鉛異常問題深感痛心，對(duì)患兒及家長表示深深歉意。我們將以“零容忍”態(tài)度對(duì)牽涉的部門和人員違規(guī)違紀(jì)違法問題深挖徹查，無論涉及什么單位，涉及什么人，都將一查到底、嚴(yán)肅處理，決不姑息護(hù)短。我們將舉一反三，全面加強(qiáng)各級(jí)各類學(xué)校尤其是中小學(xué)、幼兒園食品安全日常監(jiān)督檢查，集中開展醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)專項(xiàng)整治，對(duì)存在的問題堅(jiān)決整改、徹底整改，堅(jiān)決防止類似問題發(fā)生。我們將堅(jiān)持人民至上，急家長所急，想家長所想，傾情傾力做好患兒治療和服務(wù)保障，全心全意守護(hù)人民群眾健康安全。誠摯感謝社會(huì)各界、媒體朋友的監(jiān)督。
甘肅省委省政府調(diào)查組
2025年7月20日
日期：2025-07-21
一、關(guān)于案件偵辦情況
經(jīng)公安機(jī)關(guān)查明，天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園廚師賀某霞先后于2024年4月23日、2025年2月20日兩次通過網(wǎng)購平臺(tái)，以6.12元/100g的價(jià)格購買黃色顏料1200g、以6.12元/100g的價(jià)格購買紅色顏料1000g、以6.88元/100g的價(jià)格購買綠色顏料900g。廚師牛某元、文某芳在上述顏料外包裝明確標(biāo)識(shí)“不可食用”的情況下，將顏料摻入面粉用于制作玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕，從2024年5月至案發(fā)，平均每月6次向幼兒和教職員工提供食用。2025年7月1日，公安機(jī)關(guān)進(jìn)入幼兒園調(diào)查，廚師賀某霞、安某玲為逃避責(zé)任，將剩余顏料藏匿。7月3日，公安機(jī)關(guān)在褐石培心幼兒園查獲紅色顏料2包458g、黃色顏料1包57g、綠色顏料4包444g。經(jīng)公安部鑒定中心檢驗(yàn)鑒定，紅色顏料鉛含量5.96mg/kg，黃色顏料鉛含量209890.63mg/kg，綠色顏料鉛含量13.71mg/kg。經(jīng)送專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)，幼兒園餐食留樣中，玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕鉛含量分別為1340mg/kg、1052mg/kg，嚴(yán)重超標(biāo)。
經(jīng)查，2024年初，褐石培心幼兒園園長朱某琳為提高幼兒園招生吸引力，想通過增強(qiáng)食品色澤度和美觀性，來吸引幼兒喜愛和家長認(rèn)可，經(jīng)投資人李某芳同意，授意廚師賀某霞購買顏料添加制作食品，同步拍攝照片、視頻，并持續(xù)組織在微信群和朋友圈傳發(fā)。園長朱某琳在幼兒園就餐時(shí)也食用添加了顏料的食品，經(jīng)檢測(cè)，其血鉛值為169.3μg/L。另據(jù)調(diào)查，該幼兒園曾購買使用天然果蔬粉（食用色素），價(jià)格為5.04元/100g，較顏料價(jià)格低，但使用比較后認(rèn)為摻入顏料更鮮亮。
朱某琳、李某芳、文某芳、賀某霞、牛某元、安某玲等人在食品制作中摻入有毒、有害的非食品原料，致使褐石培心幼兒園幼兒和教職員工血鉛異常，其行為涉嫌構(gòu)成生產(chǎn)有毒、有害食品罪。目前，案件主要事實(shí)已查清，涉案財(cái)物已查封扣押，公安機(jī)關(guān)已對(duì)朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法執(zhí)行逮捕，對(duì)2名犯罪嫌疑人刑事拘留，對(duì)3名犯罪嫌疑人取保候?qū)彙０讣谶M(jìn)一步偵辦中。
二、關(guān)于污染源溯源調(diào)查情況
（一）褐石培心幼兒園周邊環(huán)境調(diào)查情況
調(diào)查組專家圍繞褐石培心幼兒園周邊環(huán)境是否受到污染開展調(diào)查，采集環(huán)境空氣、地表水、地下水、土壤等樣品進(jìn)行檢測(cè)。環(huán)境空氣通過大氣走航監(jiān)測(cè)車現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)；地表水、地下水、土壤樣品送到北京，由中國環(huán)境監(jiān)測(cè)總站進(jìn)行檢測(cè)。調(diào)查結(jié)果顯示，褐石培心幼兒園周邊環(huán)境空氣、地表水、地下水、土壤鉛濃度均符合相關(guān)環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，沒有鉛污染情況。
在褐石培心幼兒園周邊采集了3個(gè)環(huán)境空氣、1個(gè)地下水、2個(gè)土壤樣品以及水源地1個(gè)地表水和6個(gè)地下水樣品。檢測(cè)結(jié)果顯示，環(huán)境空氣樣品中鉛濃度為0.006 μg/m3~0.026 μg/m3，低于《環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB 3095-2012）中鉛濃度限值1~2個(gè)數(shù)量級(jí)；地下水樣品中鉛未檢出；土壤樣品中鉛含量分別為24.6 mg/kg、27.6 mg/kg，均低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風(fēng)險(xiǎn)）；水源地地表水樣品中鉛濃度為0.92 μg/L，達(dá)到《地表水環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB 3838-2002）Ⅰ類（優(yōu)）標(biāo)準(zhǔn)限值要求；水源地地下水樣品中鉛未檢出。經(jīng)調(diào)閱衛(wèi)星遙感歷史影像數(shù)據(jù)等資料并進(jìn)行對(duì)比分析，2017年開發(fā)建設(shè)幼兒園所在小區(qū)褐石公館之前，其所在地塊為農(nóng)用葡萄園地，無涉鉛活動(dòng)。
針對(duì)白銀有色集團(tuán)股份有限公司廠壩鉛鋅礦天水轉(zhuǎn)運(yùn)站是否存在環(huán)境污染，采集了轉(zhuǎn)運(yùn)站周邊環(huán)境空氣樣品1個(gè)、站內(nèi)土壤樣品1個(gè)，并在站內(nèi)鉆孔打井采集地下水樣品1個(gè)；同時(shí)，在轉(zhuǎn)運(yùn)站和幼兒園區(qū)間中間鉆孔打井采集了1個(gè)地下水樣品，并在區(qū)間每間隔一定距離采集1個(gè)土壤樣品，共計(jì)6個(gè)。檢測(cè)結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)運(yùn)站周邊環(huán)境空氣樣品中鉛濃度為0.008 μg/m3，低于《環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB 3095-2012）中鉛濃度限值2個(gè)數(shù)量級(jí)；站內(nèi)地下水樣品中鉛濃度為0.92 μg/L，達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(yōu)）標(biāo)準(zhǔn)限值要求，土壤樣品中鉛含量為319 mg/kg，低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風(fēng)險(xiǎn)）；轉(zhuǎn)運(yùn)站和幼兒園區(qū)間中間地下水樣品中鉛濃度為0.27 μg/L，達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(yōu)）標(biāo)準(zhǔn)限值要求，6個(gè)土壤樣品中鉛含量為24.4 mg/kg~52.7 mg/kg，均低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風(fēng)險(xiǎn)）。經(jīng)調(diào)查，該轉(zhuǎn)運(yùn)站距褐石培心幼兒園直線距離約1.8公里，1982年建成，用于存儲(chǔ)轉(zhuǎn)運(yùn)鉛鋅精礦粉，2015年改為存儲(chǔ)轉(zhuǎn)運(yùn)鋅錠和機(jī)械備件等用途，不從事產(chǎn)生鉛污染的選礦和冶煉等生產(chǎn)活動(dòng)。
針對(duì)2006年麥積區(qū)甘泉鎮(zhèn)吳家河村鉛中毒事件涉事企業(yè)天水和鑫工貿(mào)公司鉛冶煉廠和秦川鋅品有限責(zé)任公司原址地塊是否存在環(huán)境污染，在2家企業(yè)原址地塊上各采集了1個(gè)地下水和1個(gè)土壤樣品。檢測(cè)結(jié)果顯示，原天水和鑫工貿(mào)公司鉛冶煉廠地下水樣品中鉛濃度為0.37 μg/L，達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(yōu)）標(biāo)準(zhǔn)限值要求，土壤樣品中鉛含量為129 mg/kg，低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風(fēng)險(xiǎn)）；原秦川鋅品有限責(zé)任公司地下水樣品中鉛濃度為0.73 μg/L，達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(yōu)）標(biāo)準(zhǔn)限值要求，土壤樣品中鉛含量為47.6 mg/kg，低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風(fēng)險(xiǎn)）。經(jīng)調(diào)查，兩家涉事企業(yè)原址地塊土壤均進(jìn)行了修復(fù)治理，目前分別用于玻璃鋼儲(chǔ)罐、化糞池加工和集裝箱房組裝，生產(chǎn)均不涉及鉛污染，距褐石培心幼兒園直線距離約10.3公里，中間有山體阻隔，不會(huì)對(duì)褐石培心幼兒園的環(huán)境產(chǎn)生影響。
?。ǘ┯變簣@園內(nèi)調(diào)查情況
經(jīng)查，褐石培心幼兒園投資人李某芳還投資或管理渭北幼兒園、慈愛幼兒園和蒙迪愛幼兒園，4所幼兒園獨(dú)立經(jīng)營。甘肅省市場(chǎng)監(jiān)管局組織專業(yè)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，依據(jù)相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)4所幼兒園開展了餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材、餐（飲）用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具等232批次抽檢工作。
褐石培心幼兒園共抽檢樣本93批次。其中2批次飲用自來水和19批次餐食留樣，經(jīng)檢測(cè)，玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕鉛含量分別為1340mg/kg、1052mg/kg，按照《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）標(biāo)準(zhǔn)要求（鉛限量指標(biāo)為≤0.5mg/kg），鉛含量嚴(yán)重超標(biāo)；其余餐食留樣鉛檢測(cè)值均符合國家標(biāo)準(zhǔn)限量要求。飲用自來水水樣符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 5749-2022）、《飲用凈水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)》（CJ/T 94-2005）要求。36批次現(xiàn)場(chǎng)食材鉛含量檢測(cè)值均符合《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）標(biāo)準(zhǔn)要求；2批次大鍋和蒸箱中殘留水樣本未檢測(cè)出鉛；2批次面食殘?jiān)鼧颖緳z測(cè)，和面機(jī)及壓面機(jī)設(shè)備中面粉殘?jiān)U含量為65.4mg/kg，地面面食殘?jiān)U含量為4.41mg/kg。32批次餐（飲）用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具檢測(cè)，不銹鋼餐盤、分餐餐盤、勺子未檢測(cè)出鉛遷移量；兒童玩具、兒童文具、兒童用具及戶外人工草坪、室內(nèi)地墊鉛遷移量檢測(cè)值為0.00419mg/kg~4.9mg/kg，低于《學(xué)生用品的安全通用要求》（GB 21027-2020）、《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 食品接觸用金屬材料及制品》（GB 4806.9-2023）、《體育用人造草》（GB/T 20394-2019）、《塑料泡沫墊通用技術(shù)條件》（GB/T 41003.2-2021）、《家具中有害物質(zhì)限量》（GB 18584-2024）等國家標(biāo)準(zhǔn)要求（≤90mg/kg）；木質(zhì)搟面杖鉛遷移量檢測(cè)值為1.15mg/kg；塑料菜板鉛遷移量檢測(cè)值為0.009mg/kg。
渭北幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材60批次和餐（飲）用具5批次，慈愛幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材49批次，蒙迪愛幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材25批次，鉛檢測(cè)值均符合《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）、《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 食品接觸用金屬材料及制品》（GB 4806.9-2023）標(biāo)準(zhǔn)要求。
檢測(cè)結(jié)果顯示，褐石培心幼兒園玉米卷腸包和三色紅棗發(fā)糕鉛含量嚴(yán)重超標(biāo)，和面機(jī)及壓面機(jī)設(shè)備中面粉殘?jiān)?、地面面食殘?jiān)U檢測(cè)值較高，木質(zhì)搟面杖和塑料菜板檢測(cè)出鉛遷移量，表明在廚房加工過含鉛食品。公安機(jī)關(guān)調(diào)取的該幼兒園廚房監(jiān)控視頻（明廚亮灶）證實(shí)了加工過程。有關(guān)新聞媒體此前發(fā)布的廚房制作視頻，系公安機(jī)關(guān)提供，媒體為更加突出現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)景，截取了視頻的中心畫面。
三、關(guān)于血鉛檢驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)查情況
調(diào)查組專家對(duì)天水市第二人民醫(yī)院血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)問題開展調(diào)查。實(shí)地查看檢驗(yàn)科相關(guān)儀器設(shè)備、訪談詢問有關(guān)人員、調(diào)取相關(guān)原始數(shù)據(jù)與實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)、查看醫(yī)院檢驗(yàn)人員當(dāng)班記錄和檢驗(yàn)報(bào)告記錄。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼兒園共有7名幼兒在該院進(jìn)行血鉛檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常，分別為176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（后又檢驗(yàn)5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，5人血鉛檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果未修改，有2人報(bào)告結(jié)果分別由292.37μg/L修改為42.37μg/L、由440.14μg/L修改為103μg/L。對(duì)同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常，后半年內(nèi)又有5次檢出血鉛異常，沒有警覺；對(duì)同一幼兒園連續(xù)7名幼兒先后檢出血鉛異常，沒有進(jìn)行系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性分析研判，沒有向褐石培心幼兒園進(jìn)行提醒，缺乏公共衛(wèi)生安全意識(shí)。調(diào)查認(rèn)為，天水市第二人民醫(yī)院及其檢驗(yàn)科管理混亂，崗位職責(zé)落實(shí)不到位，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制執(zhí)行不到位，相關(guān)檢驗(yàn)人員缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)，該復(fù)檢的未復(fù)檢且直接修改檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)重違反職業(yè)操守，嚴(yán)重違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》《血鉛臨床檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，該院檢驗(yàn)科此前也存在違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的問題，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)正在深入調(diào)查中。
另經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，7月2日至3日，褐石培心幼兒園血鉛檢測(cè)由甘肅省疾控中心承擔(dān)。
調(diào)查組專家對(duì)甘肅省疾控中心血鉛檢測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真問題開展調(diào)查。通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查評(píng)估、查閱資料、人員訪談、血鉛模擬檢測(cè)等方式，對(duì)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)原始數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)儀器性能、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系以及本次血鉛樣本的檢測(cè)過程等進(jìn)行核查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省疾控中心檢測(cè)人員7月2日至3日在檢測(cè)褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時(shí)，將檢測(cè)樣本振蕩搖勻后靜置時(shí)間過長（2小時(shí)40分鐘），導(dǎo)致出現(xiàn)血漿和血細(xì)胞分層，取樣時(shí)未混勻，僅取上層血漿進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果與實(shí)際值出現(xiàn)巨大差異，嚴(yán)重違反《生物監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證規(guī)范》（GB/T16126-1995）和《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ/T316.2-2018）等相關(guān)規(guī)定。調(diào)查認(rèn)為，甘肅省疾控中心對(duì)重大任務(wù)不重視，質(zhì)控體系不完善，應(yīng)急檢測(cè)技術(shù)評(píng)估不充分，檢測(cè)操作不規(guī)范；對(duì)生物樣品檢測(cè)方法在精密度、準(zhǔn)確度等關(guān)鍵指標(biāo)方面沒有嚴(yán)格質(zhì)量控制管理要求；對(duì)本次血鉛樣本檢測(cè)在方法有效性、數(shù)據(jù)合理性、原始記錄、質(zhì)控措施、報(bào)告數(shù)據(jù)等方面未進(jìn)行嚴(yán)格審核把關(guān)；開展血鉛檢測(cè)任務(wù)前，在人員能力經(jīng)驗(yàn)、質(zhì)控樣品、新建檢測(cè)方法等方面未對(duì)檢測(cè)任務(wù)進(jìn)行充分評(píng)估；未制定相應(yīng)的質(zhì)量控制措施，包括樣品加標(biāo)、平行測(cè)量、異常值復(fù)測(cè)等。
四、關(guān)于追責(zé)問責(zé)情況
甘肅省紀(jì)委監(jiān)委針對(duì)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常、省疾控中心血鉛檢測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真、天水市第二人民醫(yī)院違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)問題及原因，全面開展調(diào)查。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，天水市麥積區(qū)教育局對(duì)褐石培心幼兒園未取得辦學(xué)許可證即公開招生的行為視而不見，近兩年對(duì)民辦幼兒園食品安全未安排部署、未開展培訓(xùn)、未檢查排查，主抓學(xué)前教育的干部涉嫌接受李某芳利益輸送，分管行政審批的副局長2023年12月違規(guī)接受李某芳宴請(qǐng)。麥積區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)該園每季度的食品安全檢查流于形式，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)非法添加顏料問題；褐石培心幼兒園所在地社棠鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)管所監(jiān)管人員違規(guī)接受李某芳宴請(qǐng)并收受購物卡，放棄職守。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，麥積區(qū)教育局局長何旭、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局局長張海斌還涉嫌收受他人賄賂。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)何旭、張海斌等5人立案審查調(diào)查。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務(wù)后，沒有引起重視，組織管理不力，主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)單隨意安排血鉛檢測(cè)工作，檢測(cè)人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果嚴(yán)重失真。后又通過多種方式逃避責(zé)任、阻礙調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該中心黨委書記王文軍、主任孫建云、理化實(shí)驗(yàn)室主任李擁軍還涉嫌存在其他違紀(jì)違法問題。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)王文軍、孫建云、李擁軍等7人立案審查調(diào)查。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，天水市第二人民醫(yī)院內(nèi)部管理混亂，檢驗(yàn)科違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，醫(yī)院對(duì)此失管失察，相關(guān)人員嚴(yán)重失職瀆職。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人還涉嫌存在其他違紀(jì)違法問題。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)該醫(yī)院院長唐志鋒、副院長周朝暉等5人立案審查調(diào)查。
省紀(jì)委監(jiān)委針對(duì)上述問題背后的屬地管理、行業(yè)主管、部門監(jiān)管失職失責(zé)問題，已對(duì)省衛(wèi)生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麥積區(qū)委、天水市麥積區(qū)政府等單位啟動(dòng)問責(zé)調(diào)查程序；對(duì)省衛(wèi)生健康委黨組書記、主任，省衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任、省疾控局局長，天水市委書記，天水市委副書記、市長，天水市委常委、秦州區(qū)委書記（時(shí)任麥積區(qū)委書記），天水市政府分管教育、衛(wèi)生健康工作的副市長，天水市政府分管市場(chǎng)監(jiān)管工作的副市長，天水市麥積區(qū)委書記，天水市麥積區(qū)委副書記、區(qū)長，天水市麥積區(qū)政府分管教育、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管工作的副區(qū)長等10人立案問責(zé)。
五、關(guān)于醫(yī)療診治情況
天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園在園幼兒251名、教職員工34名，按照應(yīng)檢盡檢的原則，已全部進(jìn)行血鉛檢驗(yàn)，其中血鉛異常幼兒247名（包括7月8日后血鉛復(fù)檢新增14人）、血鉛異常教職員工28名。渭北、慈愛、蒙迪愛3家幼兒園共有在園幼兒526名、教職員工67名，按照自愿原則，已檢驗(yàn)在園幼兒407名、教職員工66名，血鉛檢驗(yàn)結(jié)果均正常。
褐石培心幼兒園2023屆和2024屆已離園幼兒共72名，按照自愿原則，已檢驗(yàn)的70名中血鉛異常5名（正居家營養(yǎng)干預(yù)），均為2024屆離園幼兒。
國家衛(wèi)生健康委、國家疾控局第一時(shí)間派出由兒科、中毒、檢驗(yàn)等方面專家組成的專家組，與甘肅、陜西兩省專家共同指導(dǎo)患兒治療，研究制定診療方案，根據(jù)高鉛血癥及輕、中、重度鉛中毒分類，按照國家統(tǒng)一的診療措施、出院標(biāo)準(zhǔn)、出院后隨訪標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。省衛(wèi)生健康委調(diào)派全省優(yōu)質(zhì)資源，邀請(qǐng)23名國家級(jí)、省級(jí)專家深入臨床一線指導(dǎo)診治。在陜西省衛(wèi)生健康委的支持幫助下，成立甘陜兩省聯(lián)合工作組，協(xié)調(diào)醫(yī)院預(yù)留床位、儲(chǔ)備藥品、開通綠色就醫(yī)通道，確保所有患者得到及時(shí)治療。對(duì)有外省就醫(yī)意愿的，充分尊重患者及家屬選擇，同時(shí)做好費(fèi)用報(bào)銷等相關(guān)工作。
截至7月20日12時(shí)，247名血鉛異?；純壕玫阶≡褐委熁蚓蛹覡I養(yǎng)干預(yù)。住院治療的235人，已完成第一療程出院234人、在院1人。經(jīng)專家組研判，治療后血鉛檢測(cè)值較治療前平均下降40.21%，治療效果達(dá)到預(yù)期。
為進(jìn)一步做好后續(xù)治療保障工作，已組織兒科、中毒等醫(yī)療專家，制定后續(xù)治療方案，建立患兒健康監(jiān)測(cè)檔案，動(dòng)態(tài)掌握康復(fù)情況，跟進(jìn)做好健康管理服務(wù)。持續(xù)做好患兒、教職員工治療保障工作，設(shè)立專項(xiàng)基金，對(duì)所有患者進(jìn)行免費(fèi)治療，及時(shí)為患兒異地治療提供費(fèi)用報(bào)銷，并協(xié)調(diào)開辟綠色通道，發(fā)放營養(yǎng)費(fèi)及陪護(hù)等補(bǔ)貼，保障孩子的健康成長。
省委省政府對(duì)天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園發(fā)生血鉛異常問題深感痛心，對(duì)患兒及家長表示深深歉意。我們將以“零容忍”態(tài)度對(duì)牽涉的部門和人員違規(guī)違紀(jì)違法問題深挖徹查，無論涉及什么單位，涉及什么人，都將一查到底、嚴(yán)肅處理，決不姑息護(hù)短。我們將舉一反三，全面加強(qiáng)各級(jí)各類學(xué)校尤其是中小學(xué)、幼兒園食品安全日常監(jiān)督檢查，集中開展醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)專項(xiàng)整治，對(duì)存在的問題堅(jiān)決整改、徹底整改，堅(jiān)決防止類似問題發(fā)生。我們將堅(jiān)持人民至上，急家長所急，想家長所想，傾情傾力做好患兒治療和服務(wù)保障，全心全意守護(hù)人民群眾健康安全。誠摯感謝社會(huì)各界、媒體朋友的監(jiān)督。
甘肅省委省政府調(diào)查組
2025年7月20日
日期：2025-07-21
